【特集】　
いよいよ始まった障害者自立支援法

この４月からいよいよ障害者自立支援法がスタートしました。この法律が障害者の暮らしにどのような影響を与えるのか、様々な立場から解説をいただきました。今回は自立支援法特集です。グループホームについて、施設サービスについて、児童のサービスについて、精神障害者の退院促進について掲載しました。ピア大阪ニュースドリームでは今後とも障害者の生活に大きな影響を与えるであろう自立支援法の問題点について引き続き取り上げていきます。一緒に考えていきましょう。（編集部）

④　自立支援法下での退院促進とは？

精神障害者地域生活支援センター　すいすい　
杉田　裕

　まずは2005年度までの大阪市退院促進事業の説明をさせていただきます。
大阪市は、国の「退院促進支援事業」に先駆け、2002年11月より｢精神障害者地域生活移行支援事業｣（＊1）という名称で、４ヶ所の精神障害者地域生活支援センターに委託され、実施してきました。2003年度より「精神科入院患者地域生活情報提供事業」（＊2）と「精神障害者地域生活つながり支援事業」（＊3）が先の事業に加えられました。2005年度にはいり、「精神科入院患者地域生活情報提供事業」と「精神障害者地域生活つながり支援事業」の２事業は｢精神障害者地域生活移行支援事業」に統合されました。
大阪市の退院促進事業において、大きな特徴は当事者を「ピアサポーター」という位置づけでの活動に組み込んだことです。このことは、事業契約者が退院後、作業所や支援センターなどの福祉的資源とのつながりを円滑にするだけでなく、日常生活のしづらさなどについて、ピアサポーターが自身の生活体験にもとづき同じ仲間として寄り添い、支援していくことを可能にしています。病院内で長期入院していた方が地域の中で安心して生活していくということに対し、身近な味方として活動するピアサポーターの役割はとても重要です。
　しかし、現在、新たに退院促進事業を利用し、大阪市内に退院を希望される入院患者が非常に少なくなっています。社会的な経験を持っておられ、退院に対する意欲が高く、事業にかんする情報を得られた入院患者の多くの方はすでに事業を利用し退院されました。
今現在入院されている方の大半は社会的入院の期間が長く、意欲が奪われがちで気持ち的にも環境的にも退院しにくい状況になっておられる方が多いように思います。
退院促進事業に関する情報が十分に提供できていないこともあるかもしれませんが、地域の資源が十分に機能できていないことも原因ではないかと考えます。

　2005年度までは、退院促進事業を行う精神障害者地域生活支援センターに対し半期ずつ事業費が出ていましたが、2005年度以降は出来高払いになり月ごとで請求していくことになりました。
退院したいと声を上げる方が減ることで、事業費の請求もできず、事業として受けていた事業所自体も人的資源の確保だけでなく、退院促進事業自体の活動ができない事業所が出てきていることも事実です。退院促進事業の中で重要な役割を担っている「ピアサポーター」を確保すること自体が難しくなっている事業所も多々あります。
　こういった状況下で、厚労省の言うように７万人以上もの社会的入院を余儀なくされている精神障害者の退院を実現することは果たして可能かどうかは非常に疑問が残ります。
退院を円滑にできるようにするためにも、まずは退院促進事業に関する情報の徹底した提示、支援できる人間の確保、そして安心して退院できる環境の整備が重要であると考えます。

退院するには、「①退院への意欲の向上と不安の解消（退院後の希望する生活のイメージ作り）」　　　「②経済的基盤」「③住居の確保」「④退院後の日常生活のフォローをしてくれる機関の連携」が重要です。

意欲の向上と不安の解消

　どうなるかわからないことに対して不安に思う気持ちはどのようにすれば解消できるでしょうか？　退院に対して不安な気持ちが大きい入院患者の方が、退院にむけて踏み出すことができるようにするにはどうしたらいいでしょうか？
重要なことは情報だと思います。
「退院したいが家族が退院するなという・・」など家族との関係があり退院できないと思っている人がいれば、退院促進の支援員が家族と本人との間に立って、退院できるように調整することができるという情報を得ることで、退院に対し前向きに思えるかも知れません。
「退院しても１人きりになるとさびしく、また再入院してしまうかもしれない」と不安になっている人に対しては、日中の居場所を一緒に探すことができること、また地域の保健福祉センターの相談員や作業所や支援センターの職員に対し、いつでも相談できることなどの情報は非常に大きいと思われます。
しかし、入院患者だけでなく精神科病院関係者自身も、退院促進事業というものを十分に知っておられるとはいえません。
病院へ訪問し院内茶話会などの形式で退院前からのかかわりを行っていますが、人的な資源が不足していることもあり、決して十分できているとはいえません。

経済的基盤

　当然ですが地域で生活するにはお金がないと生活できません。生活していくためには食費、家賃などまとまった費用がかかります。生活保護をとることができれば、生活費のみでなく、医療費や地域の福祉施設を利用する上でも費用的な問題はないと考えることができますが、生活保護を受けることのできない状況におられる入院患者の場合は、費用の問題は重要です。所得の問題は、生活の問題に直結しています。生活における不安を解消していくためにも、十分な所得が保障できる状況を作っていくことは重要です。

住居の確保

　国の方針では入居施設や精神科病院の敷地内に地域移行型ホームの設置の話が出ているようですが、果たして意味があるのでしょうか。もし、敷地内で地域移行型ホームの設置が可能になれば、最大３０名規模の施設ができることになります。退院するということ自体の根本が覆ってしまうのではないかと懸念しています。また原則２年間で地域へ移行していくとありますが、現状として今あるグループホームはすでに定員が満室になっており、スムーズな地域移行が可能であると考えることはむずかしく思います。

退院後の日常生活のフォローをしてくれる機関の連携

　生活していくうえで日常的にフォローしてくれる地域資源が充実していることは、不安の解消につながり、再入院する危険性を回避することにつながると思います。

　退院促進事業を利用しようと希望される方に、以下のように説明をさせていただいています。
「住みなれた場所はどこですか？　事業が始まれば大阪府下からの見学や利用はとても体力がいり、気力がいります。時には調子を崩すこともあるかもしれません。怖さや不安でやめたくなるかもしれません。ゆっくりでかまいません、２～３ヶ月急いで早く退院するよりも、時間がかかっても可能な限り良い環境を整えて長く安心して過ごせるための準備をして退院しましょう。もしこの事業の途中でやめてしまっても、退院後再入院したとしても、またもう一度やってみようかなと思えたら声をかけて下さい。きっとその度に自信がつくでしょう。また何が原因だったかわかり次につながっていけることでしょう。あせらずに、言いにくいことや伝えにくいことなど全てを理解することはできないかもしれませんが一緒に考えていきたいと思っています。」
退院することをあきらめないで、一緒に今後の生き方を考えていきましょう。このことは、退院促進事業に限らず大切なことです。常に考えながら１人でも多くの人に、生きていくという実感を持ってもらえるようなかかわりを目指していきたいと思います。

（＊1）｢精神障害者地域生活移行支援事業｣
　
　精神科病院への入院が長期化している精神障害者に対して、地域生活支援センターを中心に関係機関が連携し、退院に向けての相談や体験などの支援計画を作成し、当事者や家族の退院に対する不安の軽減を行いながら、退院の促進と地域での自立生活を支援している。

（＊2）「精神科入院患者地域生活情報提供事業」

精神科に入院している精神障害者に対し、その地域生活を成立させる条件である経済的保障、住居・医療・仲間そして困ったときの支援等を同じ障害を持つピアサポーターが入院中の患者にダイレクトに情報提供することで、自立生活に対する不安を解消し、地域で暮らすイメージを膨らませ、退院意欲の向上を図っていくものである。
ピアサポーターとは、精神疾患を患った体験を生かし、他の障害者の支援をする「ピア（仲間）サポート」活動をする当事者。

（＊3）「精神障害者地域生活つながり支援事業」
長期入院をしている精神障害者が退院したとき、その入院が長期であったため、環境が大きく変わることにより精神的に不安な状況に陥ることになる。
本事業は、精神科病院を退院した精神障害者に対し、週2回3ヶ月を目途にピアサポーターがおもむき、生活を支援していくもので、同じ障害のあるピアサポーターが、退院してきた精神障害者に付き添い、必要な情報提供を行ないながら、生活のしづらさを共有してニーズをつかみ、外出支援や福祉サービスの利用を支援する。また、当事者の立場に立って対人関係の作りづらさを支援し、精神障害者のニーズを適切に伝えられるような支援を行うことで不安を取り除き再入院とならないよう支援する事業である。